南京市鼓楼区人民法院

交了多年保费，意外受伤后采用中医正骨复位治疗，却被保险公司以“免责条款”为由说不赔就不赔？李大叔就碰上了这样的糟心事。保险公司究竟该赔不该赔呢？一起来看鼓楼法院审理的这起案例。

案情剧场

李大叔一直是个保险意识很强的人，在某保险公司投保了重疾险和意外伤害保险的长期保单，每期都按时缴纳保费，想着给自己的生活多一份保障。没想到，一次意外，李大叔摔倒后多处骨折。他先是在中西医结合医院保守治疗，因未进行西医外科手术，出院后，为了更好地康复，李大叔选择到中医骨伤医院进行正骨术，通过手法复位治疗伤痛。本以为有保险可以减轻经济负担，可当他向保险公司申请理赔时，却遭到了拒绝。

保险公司“振振有词”：保险条款白纸黑字写着，保险责任范围是本公司指定或认可的医疗机构治疗发生的医疗费用，而且中医正骨是医保范围外的自费项目，不予理赔！

这下李大叔可傻了眼：你说的条款我根本不知道！况且不正骨我能好得这么利索吗？正骨也是治疗的一种啊，怎么就不给赔了呢？！

双方交涉不成后，李大叔将保险公司告上了法院，要求赔偿中医正骨治疗费用。

法院认为

从合同效力层面来看，原告向被告某保险公司投保意外伤害险，保险合同系双方真实意思表示，且不违反法律、行政法规的强制性规定，依法成立并生效。本案意外发生时，处于有效的保险期间内。

关于免责条款效力的认定。被告辩称已对投保人提示告知就诊需在保险公司认可或同意的医疗机构就诊，且保险公司只报销医保范围内的费用。然而，依据相关法律规定，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。本案中，经法院审查，保险公司的投保单在投保须知处的文字、字体等与其余部分没有显著区别，从普通人的认知角度出发，难以达到足以引起投保人注意的程度，认定保险公司对上述条款未尽到提示说明义务，因此相关免责条款不产生法律效力。

关于原告治疗合理性的判定。案涉保险合同约定，保险公司对事故发生后的必要且和合理的实际医疗费用向被保险人给付意外伤害医疗保险金。根据中西医医院的病案资料，能够清晰证明原告多根肋骨骨折，在该院保守治疗且未行手术。原告从中西医医院出院后，一周内即前往中医医院进行住院治疗，行中医正骨术，手法复位。从时间衔接上看，两次治疗间隔较短；从治疗目的与效果来看，正骨术后原告恢复一段时间，又至中西医结合医院复查，显示伤处骨痂形成，病情好转。综合全案证据，法院认定原告治疗的受伤部位吻合、诊疗措施连贯，原告在中医骨伤医院的中医正骨术系合理的、必要的诊疗措施，且未超过必要限度。

最终，法院判决：被告某保险公司于判决生效之日起五日内向原告李大叔支付保险赔偿金4870元

典型意义

（承办法官：陈宁）

这起人身保险合同纠纷案件的审理与判决，具有多维度的意义与启示。一方面，清晰界定了保险合同中格式条款的效力问题。保险公司作为格式合同的提供方，在拟定合同条款时，往往处于优势地位。而法律对其设定提示说明义务，旨在平衡双方的权利义务关系，保障投保人的知情权与选择权。本案中，法院通过对投保单形式与内容的细致审查，明确保险公司未履行提示说明义务，使免责条款不产生效力，彰显了司法对法律条文的准确适用与严格执行。另一方面，也为保险公司敲响规范经营的警钟。保险公司作为专业的保险机构，在与投保人签订保险合同时，应当秉持诚实信用原则，切实履行法律规定的义务。对于免除自身责任的条款，不能仅仅将其置于合同文本之中，而应当通过合理的方式，如采用特殊字体、颜色、加粗、下划线等显著标识，或者在订立合同过程中以口头形式向投保人详细解释说明，确保投保人真正理解条款内容及其法律后果。只有规范自身经营行为，保险公司才能赢得投保人的信任，促进保险行业的健康可持续发展。

法条链接：

《中华人民共和国保险法》第十七条

订立保险合同，采用保险人提供的格式条款的，保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款，保险人应当向投保人说明合同的内容。

对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。